1. Apakah ada crew/penumpang yang meninggal di atas kapal selama dalam perjalanan yang bukan diakibatkan oleh kecelakaan ?
2. Apakah dalam perjalanan ada crew/penumpang dievakuasi karena sakit atau meninggal?
3. Apakah di atas kapal selama dalam perjalanan terdapat kasus penyakit yang diduga karena penyakit menular ?
4. Apakah ada crew/penumpang dengan suhu tubuh lebih dari sama dengan 37,5 C (Demam disertai penurunan kesadaran, pembekakan kelenjar, tubuh yang berwarna kuning, batuk atau sesak nafas, pendarahan luar biasa, kelumpuhan, ruam di kulit yang bersifat akut atau kulit melepuh, muntah hebat , diare berat, kejang berulang, keracunan makanan)
5. Apakah jumlah crew/penumpang yang sakit selama pelayaran lebih besar dari biasanya/perkiraan?
6. Apakah ada crew/penumpang yang sakit diatas kapal saat ini ?
7. Jika ada crew/penumpang yang sakit sudahkah dikonsulkan ke dokter?
8. Apakah ada kondisi di atas kapal yang dapat menimbulkan infeksi atau penyebaran penyakit ?
9. Apakah pengolahan dan penyimpanan makanan dilakukan dengan baik dan hygienis?
10. Apakah bahan makanan yang busuk / expired dipisahkan ?
11. Apakah suplai air bersih telah diperiksa dan bersertifikat ?
12. Apakah air yang di gunakan tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
13. Apakah tempat sampah selalu tertutup ?
14. Apakah limbah B3 di kapal dikelola dengan baik?
15. Apakah terdapat tikus/kecoa/binatang pembawa penyakit lainya di atas kapal?
16. Adakah tindakan penyehatan pada kapal yang diakitbatkan karantina, isolasi, hapus hama atau dekontaminasi dalam 1 bulan terakhir?
17. Apakah ada penumpang gelap/crew/penumpang yang tidak terdaftar di crew/penumpang list?
18. Apakah ada hewan atau hewan piaraan yang sakit di atas kapal?
Saya Kapten Kapal: [Nama Kapal], Menyatakan bahwa isian di atas telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya di kapal [Nama Kapal], jika ada ketidaksesuaian saya bertanggungjawab sesuai peraturan yang berlaku di Indonesia.